*שם בית הספר*שכבה*גיל*1. לאלו מטרות את/ה גולש באינטרנט? לחפש מידע לשחק להתכתב עם חברים אחר*פרט
*2. את מי את/ה משתף בפעילותך באינטרנט? אף אחד חברים טובים שלי בלבד מורים הורים כולם*3. באיזה רשת חברתית את/ה חבר/ה? איני חבר/ה ברשת חברתית בפייסבוק מקושרים אחר -*באיזו?*4. האם את/ה נוקט/ת אמצעי זהירות בזמן גלישה ברשת? אף פעם לא במידה מועטה במידה רבה תמיד*5. האם חווית הטרדה כלשהיא ברשת? אף פעם לא פעם אחת לפחות שלוש פעמים הרבה פעמים*6. במידה והוטרדת, כיצד הגבת להטרדה? התעלמתי לא ידעתי מה לעשות יצאתי מהסביבה פניתי לקבלת סיוע*7. מה היה סוג ההטרדה? קללות ואיומים פריצה לחשבונות פרטיים הצעות מגונות אחר- *פרט*8. למי פנית לקבלת עזרה? לאף אחד להוריי לחברים לגוף מוסמך אחר (משטרה, איגוד האינטרנט, יועצת ועוד)*9. למה משמש המייל האישי שלך? קשר עם חברים קשר עם משפחה קשר עם בית הספר אחר -*פרט*10. האם השתתפת בשיחה או בפעילות בנושא "גלישה בטוחה ברשת"? אף פעם לא פעם אחת יותר משלוש פעמים מידי שנה*11. האם לדעתך צריך לסנן אתרים ברשת? כן, בכל המקומות הציבוריים כן, רק בבית הספר כן, רק בבית לא